整理：杨雅阁，喻刚，苗志学，杨滔

履行中的好多医案齐是不无缺的，而不是咱们书上常常见到的有复诊，有随访，有结局的情况，履行中医者与患者的医患之缘一辈子可能唯有一次，也许这即是临床，这即是东说念主生。

整理学习敦厚一例不无缺的医案，在遗憾中成长跳跃。

某男，56岁。

2024年3月19日就诊：2000年起血糖高，空心血糖11mmol/L傍边，昨年10月份，两侧二脚趾前端坏死、零散，一直未经融合，肌酐400+。近无饥饿感，晚上口干念念饮，怕冷，四逆，汗出未几，脚趾患处疼，易抽筋，夜尿1-2次；苔薄黄染，脉千里细。

辨六经为少阴太阴合病，辨方证为当归四逆加吴茱萸生姜去通草加参芪豆芎汤证：

桂枝10g 白芍10g 吴茱萸15g 党参10g

细辛6g 当归10g 川芎6g 炙甘草6g

生黄芪15g 赤小豆15g

自加生姜3片、大枣4枚，7剂。

患者未复诊，成果不可知。

【敦厚答疑解惑】

问：敦厚，这个患者症状复杂，晚上口干念念饮，咱们会酌量里热，您的辨证处方看，并无里热，请教敦厚这个患者辨证怎么酌量？

答：这个口干念念饮不是竟然的热，主要的症状是脚趾坏死，糖尿病足，晚上口干想喝水，其他的齐是怕冷的，四逆，这即是上热下寒的症状。

当归四逆汤加吴茱萸加东说念主参，并有当归芍药散的真谛，临床主如果外邪里饮相比显著少量，外邪里饮证有些化热的进展，口干，咱们清热的药没给用若干，就给他利湿了，他的坏死养分不够，这个不可清热，清热多了以后更不行了，主如果血不达当作，血虚水盛，是以咱们合赤豆当归散（赤豆当归散养血利水，有当归芍药散之意），当归四逆汤加了黄芪更固表了，主要在养血，外邪里饮，骨子加了东说念主参亦然生津液融合口渴，东说念主参融合口渴是因为生津液，这种口干是里虚寒的横暴，是以咱们的口干不是当上热，当上热不行，血虚的横暴咱们给他养血，有东说念主参融合口渴，《伤寒论》白虎加东说念主参汤才融合口渴，白虎汤不融合口渴，东说念主参融合口渴即是因为津液虚，《伤寒论》第29条甘草干姜汤证融合他的口渴，因为里头虚寒的横暴，津液不生了，不可清热，清热就坏了，里虚寒的横暴这种口渴是津液不生，甘草干姜汤证。因为这个患者脚趾坏死，血虚的横暴，养血利水同期生津液，党参是生津液的。

对于当归四逆汤中对通草的意识，通草，有的说是木通，胡老说“古代的通草是当代的木通”，恰恰相背，古代的通草骨子当今亦然通草，通草在当归四逆汤里头还行，木通不得了，性味是苦寒，当归四逆汤里头有通草，而当归四逆加吴茱萸生姜汤证更寒了，再用通草就说欠亨了，无论木通也曾通草起作用不太大，咱们用川芎。

【临证体会】

此案成果不可知，天然成果很进击，但咱们并不是总能主理结局，并不是总能知说念成果。

咱们老是在追求期许的野心，而野心只不外是“当下的因”结出的“已往的果”，咱们更应该作念的是当下的贫窭、当下的解惑、当下的快慰，至于成果，当下的阳光明媚，天然会有已往的花吐花落。

因而不无缺医案的纪录整理，也有进击的履行真谛真谛。

故此案即便无复诊，融合成果亦不可知，但敦厚的临证念念维处方念念路明晰明了，答疑解惑更是直击病机，值得咱们反复学习。此案敦厚处方为当归四逆汤证为基础方证。当归四逆汤证，为内则血虚寒凝，外则荣卫不利而脉细欲绝、昆玉厥寒。

《伤寒论》351条：昆玉厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

《伤寒论》352条：若其东说念主内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

冯老解读：本方由桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通草而成。当归甘温、补血通脉，通草有通利血脉的作用，细辛辛温化寒饮，《神农本草经》谓“主......百节拘急，风湿痹痛，死肌”。具体临证中冯老用川芎代替通草。

胡老注：通草与当归合用，补血行滞也；细辛，同附子同样大温性药，通利过错，同期也祛寒。

学习冯世纶敦厚对糖尿病足的经方辨治劝诫，多见外邪里饮并血虚水盛证，并多堕入阴证，多处以黄芪类方、附子类方、桂枝类方，并多用养血利水、祛湿排脓之品，若里热显著，安妥酌情清热利湿，如合用薏苡附子败酱散等。

笔者在学习冯世纶敦厚辨治糖尿病足劝诫后，临证践行布置糖尿病足多处以当归四逆加黄芪汤、当归四逆合真武汤，可改善机体合座景况，改善肢体末梢血运，促进溃烂创面愈合，但糖尿病足严重者尚需荟萃当代医学融合。

临床中糖尿病足也可遇柴胡证，如大柴胡合桂枝茯苓丸汤证等，但不若黄芪类方、附子类方、桂枝类方多见。

以上仅仅常遇到的专病方证劝诫，临证不可“心存定见”，对每一个患者，也曾要不雅其脉证，四诊合参，随证治之。

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